Viziunea zonei creierului

Dotarea tehnologică Tehnica chirurgicală este cea mai importantă, dar sunt esenţiale, pe de o parte, experienţa și determinarea chirurgului și, pe de altă parte, planificarea atentă a operaţiei și examinarea viziunii zvp modernă: neuro-anestezie de calitate, neuronavigaţie, microscop operator, neuro-endoscop pentru rezecţiile prin nasinstrumentar special micro-chirurgical și neuromonitorizare intra-operatorie.

Planificarea atentă a operaţiei. Oricât de banal ar suna, este foarte important să intri în operaţie cu un plan bine stabilit, conceput în liniște, cu câtva timp înainte.

Cum se face asta? Cu RMN-ul în faţă, pe ecranul unui computer, studiind în cele mai mici detalii toate particularităţile leziunii tumoră, anevrism, hernie de disc etc. În funcţie de acestea, se decide poziţia pe masa de operaţie foarte importantăunde facem incizia, cât de mare, la fel și voletul, pe unde ajungem la leziune etc.

Neuroștiință cognitivă

Această etapă este întotdeauna o muncă de echipă, în care fiecare membru chirurg sau anestezist este încurajat să-și expună părerile, pentru a putea alege cea mai bună soluţie. Neuro-anestezia modernă este o condiţie obligatorie pentru o neurochirurgie de calitate, cu atât mai mult minim-invazivă.

Durerile sunt minime, operaţiile pe creier sau pe coloană fiind foarte bine suportate. Nu există restricţii alimentare decât în primele ore. Mobilizarea, la fel, se face cât mai repede posibil: de regulă, în primele 12 ore, chiar și pentru cele mai complicate și mai lungi proceduri.

Neurochirurgie cerebrala | Spitalul Monza

Pe de altă parte, neuro-anestezia însemnă confort și pentru chirurg, nu doar pentru pacient. Prin scăderea presiunii intra-craniene pe care o asigură, aceasta oferă spaţiu de lucru astfel încât să nu fie necesară retracţia creierului sau apăsarea lui — ceea ce poate viziunea zonei creierului semne neurologice nenecesare. Neuronavigaţia sau GPS-ul neurochirurgului este, în esenţă, un computer care realizează, pe baza RMN-ului, o reconstrucţie 3D a capului pacientului; cu ajutorul acesteia, se face o corelaţie între această imagine și situaţia reală de pe masa de operaţie.

În final, putem urmări în timp real ce se întâmplă cu instrumentele chirurgicale și unde se află, în raport cu tumora pacientului. Putem astfel să avem confirmarea și controlul a ceea ce facem: cât mai avem din tumoră și cum suntem plasaţi în raport cu creierul înconjurător, cu centrii nervoși importanţi și cu vasele mari etc.

Pentru biopsia cerebrală, în care recoltăm un fragment mic de tumoră cu un ac special, neuronavigaţia ne permite să avem o precizie de sub 1 cm, pentru leziuni situate în profunzime.

Microscopul operator este obligatoriu în neurochirurgie, cu atât mai mult în cea minim-invazivă. În plus, microscoapele moderne dispun de facilităţi ca, de exemplu, conectarea la neuronavigaţie sau lumină infraroșie ultravioletă pentru tehnicile de fluorescenţă intra-operatorie folosite în operaţiile pentru anevrisme sau tumori cerebrale.

Neuro-endoscopul este folosit în anumite situaţii în locul microscopului.

Cel mai des, acesta este folosit în operaţia pentru adenom hipofizar prin nas, unde datorită endoscopului, se poate lucra printr-o singură nară, fără a deplasa sau rezeca septul viziunea zonei creierului singurul disconfort al pacientului, după operaţie, este o senzaţie ca de răceală nu dureri, hemoragii, tamponament nazal, puncţii lombare etc. Instrumentarul special, micro-chirurgical, este viziunea zonei creierului necesar când lucrezi prin orificii mici. Pensele și celelalte instrumente ale epocii pre-microscopie pur și simplu nu au loc: sunt prea mari și prea stângace pentru a fi folosite în microneurochirurgie.

Neuromonitorizarea intra-operatorie. Tehnicile de neuromonitorizare intra-operatorie, viziunea zonei creierului de monitorizare neurofiziologică intra-operatorie, urmăresc să pună în evidenţă diferite structuri nervoase sensibile, prezente în câmpul operator, pe care chirurgul trebuie să le identifice precis și să le protejeze.

Este vorba, în principal, despre nervi cranieni, spinali și periferici și de căile de conducere a impulsului nervos din substanţa albă — deși, după cum vom vedea, aceleași tehnici se folosesc și pentru cartografierea scoarţei cerebrale.

Orice operaţie are riscurile ei, mai mari viziunea minus este rea mai mici; unele dintre ele ţin de anestezie, altele de sterilitate și asepsie, altele de sângerare, etc.

Totuși, sunt operaţii în care există riscul de a produce leziuni ireversibile ale unor structuri nervoase viziunea s-a restabilit, aflate în imediata vecinătate a tumorii de exemplu care trebuie îndepărtate, dar neinvadate de aceasta.

Și cum ceea ce nu vezi nu poţi proteja, este foarte important pentru noi să identificăm corect aceste structuri.

Cum ai mai bine grija de creierul tau?

Metodele electrofiziologice ne ajută să facem acest lucru atunci când simţul vizual nu este suficient, nici măcar sub microscop. Cel mai bun exemplu este nervul facial și neurinomul de acustic, o tumoră benignă dezvoltată din teaca unuia din cei doi nervi vestibulari, care deplasează și deformează nervul facial fără a-l invada și, mai ales, fără a-i afecta funcţionarea normală.

În operaţie însă, de multe ori, este imposibil să identifici nervul facial cu ochiul liber sau chiar cu microscopul, ceea ce face ca de multe ori el să fie îndepărtat odată cu tumora sau distrus iremediabil.

Pentu pacient, asta înseamnă o pareză facială completă, desfigurantă.

Neuroștiință cognitivă - Wikipedia

Evident, așa ceva nu este de dorit și, pentru a preveni asemenea complicaţii, s-au născut aceste tehnici de neuromonitorizare electrofiziologică intra-operatorie. Ce fac ele este, practic, să completeze simţurile chirurgului în operaţie, să-i arate structuri pe care nu le poate vedea nici cu cel mai performant microscop, dar de care trebuie să ţină seama și să le protejeze.

Așa cum anestezistul vede pe ecranul monitorului cum funcţionează inima în timpul viziunea zonei creierului care este tensiunea arterială, pulsul, oxigenarea etc.

Cum se face? Neuromonitorizarea intra-operatorie înseamnă, de fapt, stimularea electrică a unor structuri nervi sau fibre nervoase sau înregistrarea unor curenţi electrici generaţi de transmiterea impulsului nervos prin aceste structuri.

Întrucât funcţionarea sistemului nervos se bazează pe transmiterea unor curenţi electrici, este normal că și aceste tehnici se bazează tot pe curenţi electrici. Există două tehnici principale, în funcţie de ce anume se monitorizează: Electrostimularea motorie directă, pentru nervii și fibrele motorii, care comandă mișcarea, se face aplicând un curent electric slab direct pe nerv; curentul se transmite distal, la mușchii inervaţi, unde se produce o mișcare care se înregistrează sau generează un semnal acustic.

Același principiu se folosește și la stimularea scoarţei cerebrale cortexul pentru a identifica diferiţi centrii importanţi de la acest nivel ariile motorii, ariile limbajului etc. Înregistrarea de potenţiale senzitive evocate se folosește pentru nervii senzitivi inclusiv nervii cranieni cu rol senzitiv, cum sunt viziunea zonei creierului acustic sau nervul opticsau pentru fibrele care transmit sensibilitatea.

Practic, nervul este stimulat permanent de exemplu, pentru nervul auditiv, de un mic difuzor plasat în ureche și se înregistrează niște semnale electrice produse de transmiterea acestui stimul. În momentul când chirurgul atinge nervul respectiv, transmiterea este afectată și acest lucru se vede pe ecranul monitorului. Unde și când se folosește? Stimularea nervului facial în chirurgia bazei craniului, în special operaţiile pentru neurinom de acustic sau menigioame petroclivale.

Nervul facial este un nerv subţire, dar destul de rezistent, și în aceste tumori el este fie mult deplasat și întins de către tumoră neurinomfie trece direct prin tumoră meningiom — în ambele situaţii însă, el funcţionează bine de cele mai multe ori, iar pacientul nu are pareză facială.

Cea mai mare provocare pentru chirurg, legat de acest nerv, este să îl păstreze funcţional și la sfârșitul operaţiei. În mod normal, nervul facial este bine vizibil în spaţiul subarahnoidian, de-a lungul traseului său dinspre trunchiul cerebral, spre porul acustic intern.

Atunci când acolo se dezvoltă o tumoră însă, nervul poate fi atât de mult deformat și de deplasat încât nu mai este vizibil. De aceea, ne bazăm pe electrostimulator, care este, în esenţă, un electrod subţire ca un ac bont legat, printr-un fir, la un aparat care viziunea zonei viziunea zonei creierului un curent electric cu anumite caracteristici. Când este nervul stimulat, se transmite acest curent la musculatura feţei, unde se produce o contracţie musculară; aceasta, la rândul ei, generează un curent electric înregistrat de niște electrozi înfipţi în mușchii feţei de obicei, pastile de vedere picamilon gurii și orbicularul ochiului.

Creierul uman sub efectul „iluminării divine”

Pe ecranul monitorului se afișează o undă ca un traseu EKG și, concomitent, aparatul emite un sunet care avertizează chirurgul că a stimulat nervul facial. De multe ori, acest sunet este singurul indiciu pe care îl avem că nervul facial este întreg și funcţionează la sfârșitul operaţiei — acesta poate fi atât de deformat și etalat pe suprafaţa tumorii, încât nu poate fi distins vizual și, practic, știm că e acolo doar pentru că îl stimulăm.

Aceeași tehnică se poate folosi și în cazul altor nervi cranieni cu funcţie motorie nervul trigemen — mandibular, picături pentru ochi pentru hiperopie glosofaingian, spinal accesor sau al nervilor spinali și periferici.

Monitorizarea nervului acustic — potenţialele auditive evocate. Se folosește tot în chirurgia neurinomului de acustic sau a altor viziunea zonei creierului de unghi ponto-cerebelos care afectează nervul cohlear acustic. Această tehnică este utilă atunci când auzul nu este pierdut complet, unul din scopurile operaţiei fiind păstrarea lui.

Neurochirurgie cerebrală

Practic, se folosește un mic difuzor plasat în ureche, care emite permanent un sunet click-uriceea ce determină transmiterea unui impuls nervos spre creier. Acest impuls este monitorizat cu ajutorul unor electrozi. Când, în timpul operaţiei, nervul este atins, se modifică transmiterea impulsului prin el, și apare o modificare și pe traseul monitorului.

În acel moment, chirurgul se oprește din ceea ce făcea și așteaptă ca nervul să-și revină la parametrii normali de funcţionare. Monitorizarea potenţialelor auditive de trunchi cerebral este o tehnică foarte utilă, care permite păstrarea unui auz funcţional în majoritatea cazurilor.

Din păcate însă, de multe ori, pacienţii și-au pierdut deja auzul și el nu va fi recuperat după operaţie. Într-o formă ușor modificată, dar aceeași ca principiu de funcţionare, se poate monitoriza și nervul optic.

Potenţialele somato-senzoriale evocate — în operaţiile pe măduvă sau pe coloana vertebrală. Se monitorizează funcţionarea căilor de transmitere a senzaţiilor tactile de la nivelul membrelor. Principiul este similar celui de la stimularea auditivă: se generează un stimul periferic și se înregistrează o undă electrică produsă de el pe scoarţa cerebrală.

Atunci când fibrele prin care trece acest impuls sunt viziunea zonei creierului în timpul operaţiei, se modifică traseul de pe monitor și neurochirurgul știe că trebuie să se oprească. Potenţialele motorii evocate — asemănător celor senzoriale, se utilizează în intervenţiile pe măduvă sau care pun în pericol căile piramidale, fibrele care transmit impulsul nervos comanda de la centrii motori către măduvă sau trunchiul cerebral.

Pentru stimularea ariilor de comandă ale mișcării se folosește fie un curent electric aplicat pe pielea indicatori ai vederii slabe imediat deasupra zonei respective, fie — mai recent — un câmp magnetic.

Ambele metode determină un impuls nervos, care se propagă de-a lungul căilor din substanţa albă către trunchiul cerebral și măduvă și, de acolo, prin nervii periferici la mușchi, unde produce o contracţie musculară. Această contracţie este înregistrată cu ajutorul unor electrozi, generând o undă pe ecranul viziunea zonei creierului.

Scăderea amplitudinii componentei D directe are cea mai mare importanţă, fiind predictivă pentru rezultatul operaţiei. Neuromonitorizarea intra-operatorie este una din condiţiile semnificative ale succesului neurochirurgical. Asemenea marilor centre din lume, BRAIN Institute o utilizează în mod curent, făcând parte dintre tehnicile noastre obișnuite.

Tehnica chirurgicală este cea mai importantă, dar are nevoie de toate cele de mai sus. Există câteva principii la care ţinem foarte mult și pe care încercăm să le respectăm la fiecare operaţie. Folosim cât mai mult posibil coridoarele naturale, spaţiile dintre circumvoluţiunile creierului sau de la viziunea zonei creierului lui șanţuri și cisterne arahnoidieneastfel încât să producem cât mai puţine traume ţesutului cerebral, să întrerupem cât mai puţine fibre.

Când acest lucru nu este posibil, și trebuie să trecem prin ţesut normal pentru a ajunge la leziune, alegem întotdeauna o zonă a creierului așa-zis ne-elocventă, adică unde nu vom produce un deficit neurologic pareză, tulburare de limbaj etc — astfel, coridorul de lucru va fi cât mai îngust și mai scurt posibil.

Obiectivul nostru este să nu vedem pe RMN-ul de control pe viziunea zonei creierului am ajuns la tumoră. Nu folosim retractoare decât în cazuri excepţionale. Prin poziţionarea și eliberarea de lichid cefalo-rahidian obţinem un creier moale, relaxat, pe care nu va fi nevoie să aplicăm presiune pentru a ajunge la leziune. De multe ori, în neurochirurgia clasică, folosirea depărtătoarelor producea niște contuzii cerebrale supărătoare, care se manifestau prin deficite neurologice, uneori permanente.

Vrem să evităm aceste situaţii, și de aceea folosim depărtătoarele la minim sau chiar deloc. Respectăm structurile anatomice, nu coagulăm vase decât dacă este absolut necesar. De multe ori, putem opri o sângerare, fără a întrerupe circulaţia sângelui prin vas. Credem că nervii cranieni, arterele și venele creierului sunt egal importante și le păstrăm cu orice efort. Adeseori, suntem nevoiţi să lăsăm o pojghiţă de tumoră pe un vas sau pe un nerv, pentru a-l păstra funcţional —  mai bine un mic rest tumoral, decât un pacient cu hemipareză sau pareză facială.

Refacem anatomia.

Există o „super-entitate” în interiorul creierului uman

Închidem întotdeauna dura mater, repunem capacul osos, suturăm mușchiul, fascia și pielea ca straturi separate, pentru a reface anatomia normală. Este foarte important acest timp al operaţiei și acordăm atenţie celor mai mici detalii, astfel încât să nu avem complicaţii locale sângerări, scurgeri de lichid cefalo-rahidian, infecţii etc.

Pentru confortul pacientului, folosim fire resorbabile, pentru care nu va fi nevoit să vină să le scoatem. Aplicând toate aceste principii, operaţiile neurochirurgicale devin mai ușoare nu doar pentru pacient ci, paradoxal, și pentru chirurg.

Timpii ne-esenţiali ai operaţiei, deschiderea și închiderea, se scurtează la minim și toată energia poate fi focalizată pe timpul principal al intervenţiei, operaţia propriu-zisă.

1. Există o „super-entitate” în interiorul creierului uman
2. WhatsApp New Age, guru, șamani, yoghini, transe, proiecții astrale, extracorporalizări, moarte clinică, meditație transcendentală și alte experiențe extrasenzoriale.
3. Cărți despre oftalmologie
4. Sfecla îmbunătățește vederea

Folosind microscopul operator și instrumentarul ultraspecializat, neurochirurgul modern se mișcă în jurul voletului ca un dansator pentru a putea aborda leziunea din toate unghiurile posibile. Dintre toate cerinţele expuse, pentru a face neurochirurgie minim-invazivă de calitate, sunt esenţiale experienţa și determinarea operatorului. Echipa medicală.